Wednesday, December 19, 2012

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah Stroke.Istilah ini lebih populer di banding CVA.Kelainan ini terjadi pada organ otak.Lebih tepatnya adalah Gangguan Pembuluh Darah Otak.Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak.Stroke menyebabkan angka kematian yang tinggi. Kejadian sebagian besar dialami oleh kaum lai-laki daripada wanita (selisih 19 % lebih tinggi)dan usia umumnya di atas 55 tahun. 1.2 Tujuan Pembuatan laporan ini bertujuan untuk: 1. Menjelaskan tentang definisi dari CVA 2. Menjelaskan tentang etiologi dari CVA 3. Menjelaskan tentang manifestasi pada pasien penderita CVA 4. Menjelaskan tentang Patofisiologi pada pasien penderita CVA 5. Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang pada pasien penderita CVA 6. Menjelaskan tentang pemeriksaan laboratorium pada pasien penderita CVA 7. Menjelaskan tentang penatalaksanaan pada pasien penderita CVA 8. Menjelaskan tentang asuhan keperawatan pada pasien penderita Meningitis   BAB II TINJAUAN TEORI 2.1 Pengertian CVA atau stroke merupakan salah satu manifestasi neurologi yang umum yang timbul secara mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai darah ke otak (Depkes, 1995). Stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral dan merupakan satu gangguan neurologik pokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologik pada pembuluh darah serebral misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vaskuler dasar, misalnya arterosklerosis arteritis trauma aneurisma dan kelainan perkembangan (Price, 1995). Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000) 2.2 Etiologi Penyebab utama dari stroke diurutkan dari yang paling penting adalah arterosklerosis (trombosis) embolisme, hipertensi yang menimbulkan pendarahan srebral dan ruptur aneurisme sekular. Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak di dalam darah, DM atau penyakit vasculer perifer (Price, 1995). Menurut etiologinya stroke dapat dibagi menjadi : 1. Stroke trombotik Terjadi akibat oklusi aliran darah biasanya karena arterosklerosis berat. 2. Stroke embolik Berkembang sebagai akibat adanya oklusi oleh suatu embolus yang terbentuk di luar otak. Sumber embolus yang menyebabkan penyakit ini adalah termasuk jantung sebelah infark miokardium atau fibrasi atrium, arteri karotis, komunis atau aorta. 3. Stroke hemoragik Terjadi apabila pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskemik dari hipoksia di daerah hilir, penyebab hemoragik antara lain ialah hipertensi, pecahnya aneurisma, malforasi arterio venas / MAV (Corwin, 2001). Faktor-faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke antara lain : 1. Hipertensi merupakan faktor resiko utama. 2. Penyakit cardiovaskuler (embolisme serebral, mungkin berasal dari jantung). 3. Kadar hematokrit normal tinggi (berhubungan dengan infark, serebral) 4. Diabetes 5. Kontrasepsi oral peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35 tahun. 2.3 Manifestasi Klinis CVA (Stroke) Manifestasi klinis CVA atau stroke adalah kehilangan motorik disfungsi motorik yang paling umum adalah hemiplegi karena lesi pada otak yang berlawanan, hemparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh. Pada awal stroke biasanya paralisis menurunnya reflek tendon dalam, kehilangan komunikasi, gangguan persepsi, kerusakan kognitif dan efek psikologis, disfungsi kandung kemih (Smeltzer, 2002 : 213). 2.4 Pathofisiologi CVA (Stroke) Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter 100-400 mcmeter mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus arterio talamus (talamo perforate arteries) dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-basilaris mengalami perubahan-perubahan degenaratif yang sama. Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari. Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan 6 jam dan jika volumenya besarakan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan gejala klinik. Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikutioleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Jusuf Misbach, 1999). 2.5 Pemeriksaan penunjang  Pemeriksaan radiologi  CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)  MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000)  Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998)  Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999) 2.6 Pemeriksaan laboratorium  Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998)  Pemeriksaan darah rutin  Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999)  Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993) 2.7 Penatalaksanaan  Empat tujuan pengobatan, menyelamatkan jiwa, membatasi kerusakan otak, mengurangi ketergantungan dan deformitas, mencegah terjadinya penyakit  Pertahankan agar jalan nafas selalu bebas, pemberian cairan elektrolit dan kalori adekuat, hindari ulcus decubitus  Larutan urea hipertonik 1 - 1,5 9 /Kg, IV  Rehabilitasi dan latihan termasuk fisioterapi, tetapi pekerjaan dan terapi biara  Obat dari koagulan  Tirah baring dan penurunan rangsangan eksternal  Pemasangan NGT untuk memasukkan nutrisi pasien BAB III ASUHAN KEPERAWATAN 2.8 Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990) 2.8.1 Pengumpulan data Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Marilynn E. Doenges et al, 1998) 2.8.2 Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. 2.8.3 Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999) 2.8.4 Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000) 2.8.5 Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995) 2.8.6 Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000) 2.8.7 Pola-pola fungsi kesehatan  Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.  Pola nutrisi dan metabolisme Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.  Pola eliminasi Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.  Pola aktivitas dan latihan Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah  Pola tidur dan istirahat Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot  Pola hubungan dan peran Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.  Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.  Pola sensori dan kognitif Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.  Pola reproduksi seksual Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.  Pola penanggulangan stress Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.  Pola tata nilai dan kepercayaan Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E. Doenges, 2000) 2.8.8 Pemeriksaan fisik  Keadaan umum • Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran • Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara • Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi  Pemeriksaan integumen • Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu • Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis • Rambut : umumnya tidak ada kelainan  Pemeriksaan kepala dan leher • Kepala : bentuk normocephalik • Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi • Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)  Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.  Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.  Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine  Pemeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.  Pemeriksaan neurologi • Pemeriksaan nervus cranialis Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. • Pemeriksaan motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh. • Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemihipestesi. • Pemeriksaan refleks Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999) 2.8.9 Analisa data No. ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH DS: DO: Trombus, Emboli Serebral Sumbatan aliran darah & O2 serebral Infark jaringan serebral Perubahan perfusi jaringan Perubahan perfusi jaringan serebral DS: DO: Trombus, Emboli Serebral Sumbatan aliran darah & O2 serebral Infark jaringan serebral Hemisfer kiri Afasia Kerusakan komunikasi verbal Kerusakan komunikasi verbal DS: pasien kesulitan menelan, nafsu makan menurun DO: kelemahan nervus 5,9,10,11, penurunan peristaltik usus dan terdapat kembung Trombus, Emboli Serebral Sumbatan aliran darah & O2 serebral Infark jaringan serebral Infark batang otak Nervus 9,10,11 Nervus 5 Kemampuan menelan menurun Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh DS: DO:penurunan penglihatan/kekaburan pandangan, gangguan nervus 2 Trombus, Emboli Serebral Sumbatan aliran darah & O2 serebral Infark jaringan serebral Infark batang otak Nervus 2 Penurunan daya penglihatan Resiko tinggi cidera Resiko tinggi cidera DS: DO: Trombus, Emboli Serebral Sumbatan aliran darah & O2 serebral Infark jaringan serebral Infark batang otak Nervus 3,4,6 Penurunan lapang pandang Reflek cahaya menurun Perubahan ukuran pupil Bola mata tidak dapat mengikuti perintah Gangguan persepsi sensori Gangguan persepsi sensori 2.9 Diagnosa keperawatan TGL NO. DIAGNOSA DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah: gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral. 2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek kerusakan pada hemisfer bahasa atau wicara (kiri atau kanan) 3. Perubahan persepsi sensori berhubugnan dengan stres psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas) 4. Resiko tinggi terhadap cidera yang berhubungan dengan defisit lapang pandang motorik atau persepsi. 5. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan sekunder kehilangan kesadaran. 2.10 Intervensi Keperawatan Tabel indicator : NOC Indikator 1 2 3 4 5 Ketidak normalan dalam berbicara Perubahan status mental Perubahan perilaku Kelemahan ektremitas atau kelumpuhan Tabel NIC: Menejemen Perfusi jaringan Definisi: Suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler. AKTIVITAS KEPERAWATAN: Pengkajian 1. Pantau tanda vital: suhu tubuh, tekanan darah, nadi, dan respirasi 2. Pantau ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktivitas pupil. 3. Pantau diplopia, nistagmus, penglihatan kabur, ketajaman penglihatan 4. Pantau sakit kepala 5. Pemantauan Tekanan Intrakranial (NIC): • Pantau TIK dan respons neurologis pasien terhadap aktivitas perawatan. • Pantau tekanan perfusi serebral. • Perhatikan perubahan pasien sebagai respons terhadap stimulus. Aktivitas Kolaboratif 1. Perhatikan parameter hemodinamik (misalnya, tekanan arteri sistemik) dalam rentang yang dianjurkan. 2. Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler, sesuai permintaan 3. Berikan obat yang menyebabkan hipertensi untuk mempertahankan tekanan perfusi serebral sesuai dengan permintaan. 4. Berikan Loop diuretic dan osmotic, sesuai dengan permintaan. 5. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 0-45°, bergantung kepada pasien dan permintaan medis. Aktivitas lain 1. Perawatan sirkulasi NIC: • Gunakan stoking anti emboli (misalnya, stoking elastic atau pneumatic), bila diperlukan. Tabel NOC: INDIKATOR 1 2 3 4 5 Kemampuan komunikasi Komunikasi: kemampuan Ekspresif Komunikasi : kemampuan Reseptif Tabel NIC :Menejemen kerusakan komunikasi verbal Definisi Keadaan seorang individu yang mengalami penurunan, penundaan, atau tidak adanya kemampuan untuk menerima, memproses, menghantarkan, dan menggunakan system symbol segala sesuatu yang mempunyai arti (yaitu mengahantarkan arti) AKTIVITAS KEPERAWATAN Pengkajian 1. Kaji dan dokumentasikan tentang pasien menyangkut hal-hal berikut ini: • Bahasa utama: kemampuan untuk berbicara, menulis, membaca, dan memahami. • Kemampuan untuk melakukan komunikasi dengan staf dan keluarga. • Berespon terhadap sentuhan, jarak spasial, budaya, peran pria atau wanita dan yang dapat mempengaruhi komunikasi. Pendidikan untuk pasien/keluarga 1. Jelaskan kepada pasien mengapa dia tidak dapat berbicara atau memahami dengan tepat. 2. Jelaskan kepada pasien yang mengalami penurunan pendengaran bahwa suara akan terdengar berbeda bila menggunakan alat bantu dengar. 3. Pencapaian komunikasi: deficit wicara (NIC): • Intruksikan kepada pasien dan keluarga tentang pengguanaan alat bantu bicara (misalnya, prosthesis trakeoesofagus dan laring buatan.) • Ajarkan bicara dari esophagus dengan tepat. Aktivitas kolaboratif 1. Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan terapi bicara. 2. Pencapaian komunikasi: deficit wicara (NIC): • Gunakan penerjemah, sesuai dengan kebutuhan. • Anjurkan kebutuhan untuk follow –up dengan ahli patologi bicara setelah pulang. Aktivitas Lain 1. Anjurkan kunjungan keluarga ecara teratur untuk memberikan stimulasi sebagai komunikasi. 2. Anjurkan pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan mengulangi permintaan 3. Sering berikan pujian positif pada pasien yang berusaha untuk berkomunikasi. 4. Bicara perlahan dengan jarak dan tenang, menghadap kearah pasien. Table NOC INDIKATOR 1 2 3 4 5 Distorsi penglihatan Melaporkan adanya perubahan dalam ketepatan sensori Halusinasi Tabel NIC: Menejemen persepsi sensori Definisi Keadaan seorang individu yang mengalami suatu perubahan pada jumlah atau pola stimulus yang diterima, diikuti dengan suatu respon terhadap stimulus tersebut yang dihilangkan, dilebihkan, disampingkan, atau dirusakkan. AKTIFITAS KEPERAWATAN Pengkajian 1. Pantau dan dokumentasikan perubahan status neurologis pasien. 2. Pantau tingkat kesadaran pasien 3. Pengawasan: keamanan (NIC): • Pantau perubahan fungsi kognitif atau fisik pasien yang dapat mengarah pada perilaku yang tidak aman. • Pantau adanya barang-barang yang membahayakan dilingkungan. Aktivitas Kolaboratif 1. Adakan terapi okupasi rujukan, jika diperlukan Aktivitas lain 1. Pastikan akses ke dan penggunaan alat bantu sensori, seperti alat bantu dengr, dan kacamata. 2. Peningkatan komunikasi: deficit penglihatan (NIC): • Identifikasi diri anda saat memasuki area pasien. • Tingkatkan penglihatan pasien yang masih tersisa, jika diperlukan • Jangan menindahkan barang-barang di dalam kamar pasien tanpa memberitahukan pasien. Table Indikator NOC Indikator 1 2 3 4 5 Pengendalian resiko Perilaku keamanan: pencegahan jatuh Table NIC : Manajemen resiko cidera Definisi : Suatu kondisi individu yang beresiko untuk mengalami cidera sebagai akibat dari kondisi lingkungan yang berhubungan dengan sumber-sumber adaptif dan pertahanan. AKTIVITAS KEPERAWATAN Pengkajian 1. Identifikasi factor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalnya perubahan status mental, tingkat keracunan, keletihan, usia, kematangan, pengobatan, dan deficit motorik/ sensorik (misalnya, berjalan dan keseimbangan). 2. Identifikasi factor lingkungan yang menungkinkan resiko jatuh (lantai licin, karpet yang sobek, anak tangga berlubang, jendela, dan kolam renang) Pendidikan untuk keluarga/ pasien 1. Ajarkan pasien/ keluarga teknik untuk mencegah luka di rumah. 2. Ajarkan pasien untuk berhati-hati dengan alat terapi panas. 3. Berikan materi pendidikan yang berhubungan dengan strategi dan tindakan untuk mencegah cedera. 4. Berikan informasi mengenai bahaya lingkungan dan karakteristiknya (misalnya, anak tangga, jendela, kunci lemari, kolam renang, jalan raya, dan gerbang. Aktifitas kolaboratif 1. Rujuk pada kelas pendidikan dalam komunitas. Aktivitas lain 1. Orientasikan kembali pasien terhadap realitas dan lingkungan saat ini bila dibutuhkan. 2. Bantu pasien dengan ambulansi, sesuai dengan kebutuhan. 3. Sediakan alat bantu berjalan (seperti tongkat dan walker) 4. Ajarkan pasien untuk meminta bantuan dengan gerakan, bila memungkinkan. Table NOC Indikator 1 2 3 4 5 Intake makanan oral Pemberian makanan lewat slang atau nutrisi parenteral total Asupan cairan total atau IV Berat badan dbn Table NIC : Manajemen kekuarangan nutrisi Definisi Keadaan individu yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolic. AKTIVITAS KEPERAWATAN Pengkajian 1. Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan 2. Pengelolaan Nutrisi (NIC) • Ketahui makanan kesukaan pasien • Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi • Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan • Timbang pasien pada interval yang tepat Pendidikan untuk pasien/ keluarga 1. Ajarkan metode untuk perencanaan makan 2. Ajarkan pasien/ keluarga tentang makanan bergizi dan tidak mahal 3. Pengelolaan nutrisi (NIC): • Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya. Aktivitas kolaboratif 1. Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein untuk pasien dengan ketidakadekuatan asupan protein atau kehilangan protein atau kehilangan protein 2. Diskusikn dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makan pelengkap, pemberian makanan melalui selang, atau nutrisi parenteral total agar asupan kalori yang adekuat. Dapat dipertahankan. 3. Rujuk ke program gizi di komunitas yang tepat, jika pasien tidak dapat membeli atau menyiapkan makanan yang adekuat Aktivitas lain 1. Buat perencanaan dengan pasien untuk memasukkan ke dalam jadwal makan, lingkungan makan, kesukaan/ ketidak sukaan pasien, dan suhu makanan 2. Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien dari rumah 3. Bantu makan, sesuai dengan kebutuhan Tabel Intervensi Tgl/ Jam DK/Tujuan/ KH Intervensi Rasional Paraf DK: Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah: gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral. Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral dapat teratasi. KH: • TD sistolik dan diastolic dalam rentang yang diharapkan • Tidak ada hipotensi ortostatik • Tidak ada bising pembuluh darah besar Pengkajian: 1. Pantau tanda vital: suhu tubuh, tekanan darah, nadi, dan respirasi 2. Pantau ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktivitas pupil. 3. Pantau diplopia, nistagmus, penglihatan kabur, ketajaman penglihatan 4. Pantau sakit kepala 5. Pemantauan Tekanan Intrakranial (NIC): • Pantau TIK dan respons neurologis pasien terhadap aktivitas perawatan. • Pantau tekanan perfusi serebral.\ • Perhatikan perubahan pasien sebagai respons terhadap stimulus. Aktivitas Kolaborativ 1. Perhatikan parameter hemodinamik (misalnya, tekanan arteri sistemik) dalam rentang yang dianjurkan. 2. Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler, sesuai permintaan 3. Berikan obat yang menyebabkan hipertensi untuk mempertahankan tekanan perfusi serebral sesuai dengan permintaan. 4. Berikan Loop diuretic dan osmotic, sesuai dengan permintaan. 5. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 0-45°, bergantung kepada pasien dan permintaan medis. Aktivitas Lain: 1. Perawatan sirkulasi NIC: • Gunakan stoking anti emboli (misalnya, stoking elastic atau pneumatic), bila diperlukan. Pengkajian: 1. Memantau tanda vital: suhu tubuh, tekanan darah, nadi, dan respirasi 2. Memantau ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaktivitas pupil. 3. Memantau diplopia, nistagmus, penglihatan kabur, ketajaman penglihatan 4. Memantau sakit kepala 5. Memantau Tekanan Intrakranial (NIC): • Memantau TIK dan respons neurologis pasien terhadap aktivitas perawatan. • Memantau tekanan perfusi serebral.\ • Memperhatikan perubahan pasien sebagai respons terhadap stimulus. Aktivitas Kolaborativ 1. Memperhatikan parameter hemodinamik (misalnya, tekanan arteri sistemik) dalam rentang yang dianjurkan. 2. Memberikan obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler, sesuai permintaan 3. Memberikan obat yang menyebabkan hipertensi untuk mempertahankan tekanan perfusi serebral sesuai dengan permintaan. 4. Memberikan Loop diuretic dan osmotic, sesuai dengan permintaan. 5. Meninggikan bagian kepala tempat tidur 0-45°, bergantung kepada pasien dan permintaan medis. Aktivitas Lain: 1. Perawatan sirkulasi NIC: • Mengunakan stoking anti emboli (misalnya, stoking elastic atau pneumatic), bila diperlukan. DK: Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek kerusakan pada hemisfer bahasa atau wicara (kiri atau kanan) Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kerusakan komunikasi verbal dapat teratasi. KH: • Menggunakan bahasa tertulis, berbicara atau non verbal • Menggunakan bahasa isyarat • Menggunakan gambar dan menggambar • Pengakuan bahwa pesan diterima • Pertukaran pesan dengan orang lain Pengkajian: 1. Kaji dan dokumentasikan tentang pasien menyangkut hal-hal berikut ini: • Bahasa utama: kemampuan untuk berbicara, menulis, membaca, dan memahami. • Kemampuan untuk melakukan komunikasi dengan staf dan keluarga. • Berespon terhadap sentuhan, jarak spasial, budaya, peran pria atau wanita dan yang dapat mempengaruhi komunikasi. Pendidikan untuk pasien/ keluarga: 1. Jelaskan kepada pasien mengapa dia tidak dapat berbicara atau memahami dengan tepat. 2. Jelaskan kepada pasien yang mengalami penurunan pendengaran bahwa suara akan terdengar berbeda bila menggunakan alat bantu dengar. 3. Pencapaian komunikasi: deficit wicara (NIC): • Intruksikan kepada pasien dan keluarga tentang pengguanaan alat bantu bicara (misalnya, prosthesis trakeoesofagus dan laring buatan.) • Ajarkan bicara dari esophagus dengan tepat. Aktivitas Kolaborasi: 1. Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan terapi bicara. 2. Pencapaian komunikasi: deficit wicara (NIC): • Gunakan penerjemah, sesuai dengan kebutuhan. • Anjurkan kebutuhan untuk follow –up dengan ahli patologi bicara setelah pulang. Aktivitas lain: 1. Anjurkan kunjungan keluarga ecara teratur untuk memberikan stimulasi sebagai komunikasi. 2. Anjurkan pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan mengulangi permintaan 3. Sering berikan pujian positif pada pasien yang berusaha untuk berkomunikasi. 4. Bicara perlahan dengan jarak dan tenang, menghadap kearah pasien. Pengkajian: 1. Melakukan pendokumentasian tentang pasien menyangkut hal-hal berikut ini: • Menilai bahasa utama: kemampuan untuk berbicara, menulis, membaca, dan memahami. • Melakukan penilaian kemampuan untuk melakukan komunikasi dengan staf dan keluarga. • Pasien berespon terhadap sentuhan, jarak spasial, budaya, peran pria atau wanita dan yang dapat mempengaruhi komunikasi. Pendidikan untuk pasien/ keluarga: 1. Menjelaskan kepada pasien mengapa dia tidak dapat berbicara atau memahami dengan tepat. 2. Menjelaskan kepada pasien yang mengalami penurunan pendengaran bahwa suara akan terdengar berbeda bila menggunakan alat bantu dengar. 3. Pencapaian komunikasi: deficit wicara (NIC): • Mengintruksikan kepada pasien dan keluarga tentang pengguanaan alat bantu bicara (misalnya, prosthesis trakeoesofagus dan laring buatan.) • Mengajarkan pasien bicara dari esophagus dengan tepat. Aktivitas Kolaborasi: 1. Mengkonsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan terapi bicara. 2. Pencapaian komunikasi: deficit wicara (NIC): • Menggunakan penerjemah, sesuai dengan kebutuhan. • Menganjurkan kebutuhan untuk follow –up dengan ahli patologi bicara setelah pulang. Aktivitas lain: 1. Menganjurkan kunjungan keluarga ecara teratur untuk memberikan stimulasi sebagai komunikasi. 2. Menganjurkan pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan mengulangi permintaan 3. Memberikan pujian positif pada pasien yang berusaha untuk berkomunikasi. 4. Berbicara perlahan dengan jarak dan tenang, menghadap kearah pasien. DK: Perubahan persepsi sensori berhubugnan dengan stres psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas) Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan perubahan persepsi sensori dapat teratasi. KH: • Penuh perhatian, konsentrasi, dan orientasi. • Menunjukkan memori masa lalu, saat ini dan jangka panjang. • Berkomunikasi secara jelas dan tepat sesuai dengan usia dan kemampuan • Mengidentifikasi diri, orang lain yang penting, tempat saat ini, hari, bulan, tahun, dan musim yang benar. Pengkajian: 1. Pantau dan dokumentasikan perubahan status neurologis pasien. 2. Pantau tingkat kesadaran pasien 3. Pengawasan: keamanan (NIC): • Pantau perubahan fungsi kognitif atau fisik pasien yang dapat mengarah pada perilaku yang tidak aman. • Pantau adanya barang-barang yang membahayakan dilingkungan. Aktivitas Kolaborasi: 1. Adakan terapi okupasi rujukan, jika diperlukan Aktivitas lain: 1. Pastikan akses ke dan penggunaan alat bantu sensori, seperti alat bantu dengr, dan kacamata. 2. Peningkatan komunikasi: deficit penglihatan (NIC): • Identifikasi diri anda saat memasuki area pasien. • Tingkatkan penglihatan pasien yang masih tersisa, jika diperlukan • Jangan menindahkan barang-barang di dalam kamar pasien tanpa memberitahukan pasien. Pengkajian: 1. Melakukan pemantauan dan dokumentasi perubahan status neurologis pasien. 2. Memantau tingkat kesadaran pasien 3. Pengawasan: keamanan (NIC): • Memantau perubahan fungsi kognitif atau fisik pasien yang dapat mengarah pada perilaku yang tidak aman. • Memantau adanya barang-barang yang membahayakan dilingkungan. Aktivitas Kolaborasi: 1. Mengadakan terapi okupasi rujukan, jika diperlukan Aktivitas lain: 1. Memastikan akses ke dan penggunaan alat bantu sensori, seperti alat bantu dengr, dan kacamata. 2. Peningkatan komunikasi: deficit penglihatan (NIC): • Mengidentifikasi diri anda saat memasuki area pasien. • Meningkatkan penglihatan pasien yang masih tersisa, jika diperlukan • Tidak menindahkan barang-barang di dalam kamar pasien tanpa memberitahukan pasien. DK: Resiko tinggi terhadap cidera yang berhubungan dengan defisit lapang pandang motorik atau persepsi. Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan resiko cidera dapat teratasi. KH: • Mempersiapkan lingkungan yang aman • Mengidentifikasi resiko yang meningkatkan kerentanan terhadap cidera. • Menghindari cidera fisik Pengkajian: 1. Identifikasi factor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalnya perubahan status mental, tingkat keracunan, keletihan, usia, kematangan, pengobatan, dan deficit motorik/ sensorik (misalnya, berjalan dan keseimbangan). 2. Identifikasi factor lingkungan yang menungkinkan resiko jatuh (lantai licin, karpet yang sobek, anak tangga berlubang, jendela, dan kolam renang) Pendidikan untuk pasien/ keluarga: 1. Ajarkan pasien/ keluarga teknik untuk mencegah luka di rumah. 2. Ajarkan pasien untuk berhati-hati dengan alat terapi panas. 3. Berikan materi pendidikan yang berhubungan dengan strategi dan tindakan untuk mencegah cedera. 4. Berikan informasi mengenai bahaya lingkungan dan karakteristiknya (misalnya, anak tangga, jendela, kunci lemari, kolam renang, jalan raya, dan gerbang. Aktivitas Kolaborasi: 1. Rujuk pada kelas pendidikan dalam komunitas. Aktivitas lain: 1. Orientasikan kembali pasien terhadap realitas dan lingkungan saat ini bila dibutuhkan. 2. Bantu pasien dengan ambulansi, sesuai dengan kebutuhan. 3. Sediakan alat bantu berjalan (seperti tongkat dan walker) 4. Ajarkan pasien untuk meminta bantuan dengan gerakan, bila memungkinkan. Pengkajian: 1. Mengidentifikasi factor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalnya perubahan status mental, tingkat keracunan, keletihan, usia, kematangan, pengobatan, dan deficit motorik/ sensorik (misalnya, berjalan dan keseimbangan). 2. Mengidentifikasi factor lingkungan yang menungkinkan resiko jatuh (lantai licin, karpet yang sobek, anak tangga berlubang, jendela, dan kolam renang) Pendidikan untuk pasien/ keluarga: 1. Mengajarkan pasien/ keluarga teknik untuk mencegah luka di rumah. 2. Mengajarkan pasien untuk berhati-hati dengan alat terapi panas. 3. Memberikan materi pendidikan yang berhubungan dengan strategi dan tindakan untuk mencegah cedera. 4. Memberikan informasi mengenai bahaya lingkungan dan karakteristiknya (misalnya, anak tangga, jendela, kunci lemari, kolam renang, jalan raya, dan gerbang. Aktivitas Kolaborasi: 1. Merujuk pada kelas pendidikan dalam komunitas. Aktivitas lain: 1. Mengorientasikan kembali pasien terhadap realitas dan lingkungan saat ini bila dibutuhkan. 2. Membantu pasien dengan ambulansi, sesuai dengan kebutuhan. 3. Menyediakan alat bantu berjalan (seperti tongkat dan walker) 4. Mengajarkan pasien untuk meminta bantuan dengan gerakan, bila memungkinkan. DK: Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan sekunder kehilangan kesadaran. Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat terpenuhi KH: • Menjelaskan komponen keadekuatan diet bergizi • Mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal • Melaporkan keadekuatan tingkat energi Pengkajian: 1. Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan 2. Pengelolaan Nutrisi (NIC) • Ketahui makanan kesukaan pasien • Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi • Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan • Timbang pasien pada interval yang tepat Pendidikan untuk pasien/ keluarga: 1. Ajarkan metode untuk perencanaan makan 2. Ajarkan pasien/ keluarga tentang makanan bergizi dan tidak mahal 3. Pengelolaan nutrisi (NIC): • Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya. Aktivitas Kolaborasi: 1. Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein untuk pasien dengan ketidakadekuatan asupan protein atau kehilangan protein atau kehilangan protein 2. Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makan pelengkap, pemberian makanan melalui selang, atau nutrisi parenteral total agar asupan kalori yang adekuat. Dapat dipertahankan. 3. Rujuk ke program gizi di komunitas yang tepat, jika pasien tidak dapat membeli atau menyiapkan makanan yang adekuat Aktivitas lain: 1. Buat perencanaan dengan pasien untuk memasukkan ke dalam jadwal makan, lingkungan makan, kesukaan/ ketidak sukaan pasien, dan suhu makanan 2. Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien dari rumah 3. Bantu makan, sesuai dengan kebutuhan Pengkajian: 1. Menentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan 2. Pengelolaan Nutrisi (NIC) • Mengetahui makanan kesukaan pasien • Mengentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi • Memantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan • Melakukan penimbangan berat badan pasien pada interval yang tepat Pendidikan untuk pasien/ keluarga: 1. Mengajarkan metode untuk perencanaan makan 2. Mengajarkan pasien/ keluarga tentang makanan bergizi dan tidak mahal 3. Pengelolaan nutrisi (NIC): • Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya. Aktivitas Kolaborasi: 1. Mendiskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein untuk pasien dengan ketidakadekuatan asupan protein atau kehilangan protein atau kehilangan protein 2. Mendiskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makan pelengkap, pemberian makanan melalui selang, atau nutrisi parenteral total agar asupan kalori yang adekuat. Dapat dipertahankan. 3. Merujuk ke program gizi di komunitas yang tepat, jika pasien tidak dapat membeli atau menyiapkan makanan yang adekuat Aktivitas lain: 1. Membuat perencanaan dengan pasien untuk memasukkan ke dalam jadwal makan, lingkungan makan, kesukaan/ ketidak sukaan pasien, dan suhu makanan 2. Mendukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien dari rumah. 3. Membantu makan, sesuai dengan kebutuhan   BAB IV PENUTUP 4.1 Simpulan CVA atau stroke merupakan salah satu manifestasi neurologi yang umum yang timbul secara mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai darah ke otak (Depkes, 1995). Stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral dan merupakan satu gangguan neurologik pokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologik pada pembuluh darah serebral misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vaskuler dasar, misalnya arterosklerosis arteritis trauma aneurisma dan kelainan perkembangan (Price, 1995). Penyebab utama dari stroke diurutkan dari yang paling penting adalah arterosklerosis (trombosis) embolisme, hipertensi yang menimbulkan pendarahan srebral dan ruptur aneurisme sekular. Manifestasi klinis CVA atau stroke adalah kehilangan motorik disfungsi motorik yang paling umum adalah hemiplegi karena lesi pada otak yang berlawanan, hemparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh. 4.2 Saran Saran dari penulis untuk pembaca adalah agar pembaca memahami tentang penyakit CVA dan mengaplikasikan pada asuhan keperawatan.   DAFTAR PUSTAKA

No comments:

Post a Comment